Perhatian! Sila lengkapkan borang di bawah.

Ruangan yang wajib diisi

PILIHAN SUMBANGAN

Pilihan Kuantiti Nilai (RM)
INFAQ KLINIK (NIAT UNTUK IBUBAPA - RM300)
INFAQ KLINIK (NIAT UNTUK SUAMI DAN ISTERI - RM200)
INFAQ KLINIK (NIAT UNTUK ANAK-ANAK - RM100)
INFAQ KLINIK (NIAT UNTUK DIRI SENDIRI - RM50)
INFAQ KLINIK (SUMBANGAN IKHLAS)
JUMLAH
JUMLAH KESELURUHAN (RM)
Caj Perkhidmatan Peniaga (RM)

BUTIRAN PENYUMBANG